Se você percebe que seus direitos estão sendo violados pelo plano de saúde, pode ser hora de considerar ajuizar uma ação na Justiça. Isso é essencial, especialmente se você já tentou resolver o problema por meio de negociação direta ou reclamações junto à ANS, sem sucesso.

Motivos mais comuns para buscar seus direitos frente ao plano de saúde:

. Negativa de cobertura:

É muito comum que o plano de saúde negue exames, cirurgias ou internações, alegando que o procedimento não está no rol da ANS ou não foi previsto no contrato. No entanto, a lei protege o paciente contra essas práticas abusivas, e a Justiça tem garantido o direito de acesso aos tratamentos recomendados pelo médico de confiança do paciente.

. Reajuste abusivo:

Os reajustes das mensalidades em planos coletivos e empresariais costumam ser muito maiores do que em planos individuais, já que não seguem as regras da ANS. Nesses casos, é possível pedir na Justiça a revisão do aumento e reaver valores cobrados indevidamente.

. Cancelamento unilateral:

Nos planos individuais e familiares, o cancelamento unilateral só pode ocorrer por fraude ou inadimplência superior a 60 dias, e mesmo assim, com aviso prévio ao beneficiário. Já nos planos coletivos e empresariais, as operadoras costumam rescindir contratos sem aviso, o que leva muitos segurados a buscar a Justiça para reverter essas rescisões.

O tempo de duração de um processo contra o plano de saúde pode variar bastante, dependendo de fatores como:

– Complexidade do caso

– Comarca onde a ação é ajuizada

– Agilidade do Judiciário local

E se o caso for urgente?

Para situações que envolvem risco à saúde ou à vida, como negativa de cirurgias, internações ou home care, é possível pedir uma liminar. A liminar é uma decisão rápida, que pode ser concedida em poucos dias, garantindo o tratamento imediato, enquanto o processo segue normalmente.

Por que vale a pena entrar com a ação?

Mesmo que o processo completo leve alguns meses ou até anos para ser finalizado, a liminar já resolve a parte mais urgente do problema. Além disso, o resultado final costuma garantir o direito ao reembolso de despesas e revisão de cobranças abusivas, protegendo seus direitos a longo prazo.

Não. O plano de saúde não pode cancelar seu contrato nem aplicar qualquer tipo de retaliação porque você decidiu buscar seus direitos na Justiça.

Por que não há risco?

O acesso à Justiça é um direito constitucional assegurado a todos os cidadãos.

Retaliações são proibidas, e qualquer atitude abusiva por parte do plano pode ser denunciada.

O Judiciário tem mostrado uma postura favorável aos consumidores em quase 90% dos casos, garantindo seus direitos.

Embora toda ordem judicial deva ser cumprida, em alguns casos, planos de saúde tentam retardar ou ignorar liminares, colocando o beneficiário em risco.

O que fazer se isso acontecer?

É fundamental ter o acompanhamento de um advogado especialista para garantir o cumprimento imediato da liminar.

Caso o plano de saúde descumpra a ordem judicial, podem ser tomadas as seguintes medidas:

– Multa diária pelo atraso no cumprimento;

– Bloqueio de valores para garantir o tratamento;

– Denúncia por crime de desobediência.

E depois da liminar?

Uma vez cumprida a liminar, o processo segue seu curso, com:

– Apresentação de defesa pelo plano de saúde;

– Réplica do beneficiário;

– Produção de provas, se necessário;

– Sentença final e fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.

Em geral, serão solicitados documentos pessoais do segurado, como: carteira do convênio, identidade e CPF, comprovantes de pagamento das últimas mensalidades do plano e o contrato com a operadora do plano de saúde. Além do relatório médico e exames que comprovem a necessidade do tratamento, as operadoras são obrigadas a fornecer uma negativa do plano de saúde por escrito.

No caso das ações voltadas para a redução de reajustes abusivos, é necessário que o advogado especialista em reajustes avalie a documentação necessária, a rigor:

a) cópia do contrato/condições gerais/manual do beneficiário;

b) histórico dos reajustes aplicados e mensalidades pagas para constatar a abusividade.